ࡱ> MRLq B!bjbjll C@efef)& & 8dh~_z< $`!$#5__55#855IDN0~$E$@$!5555555##'555~5555$555555555& X ~: DISRITO ESCOLAR UNIFICADO DE FONTANA FONTANA, CALIFORNIA RENUNCIA Y AUTORIZACIN MDICA PARA UN PASEO ESCOLAR/EVENTO Yo, _____________________________________________ por este medio otorgo permiso para que mi hijo, _______________________________________________, participe en la siguiente actividad auspiciada por la escuela que no se es requerida: NOMBRE DE LA ESCUELA: Alder Middle School ACTIVIDAD: Intramural Sports FECHA: Every Wednesday HORARIO DE: 12:30 1:45 MAESTRO: Mr. Cavazos Estoy de acuerdo de que mi hijo cumplir con todas las reglas y normas de conducta que gobiernan durante el paseo escolar/evento. Estoy de acuerdo de que si mi hijo determina faltar a las normas de conducta durante el paseo escolar/evento, no se le permitir participar en paseos escolares/eventos futuros. Estoy de acuerdo de permitirle a mi hijo participar en este paseo escolar/evento que no es requerido. En consideracin de ofrecrsele la oportunidad de participacin en este evento que no es requerido, de parte de mi hijo estoy de acuerdo por cualquier razn, incluyendo, pero no limitada a observacin, uso de instalaciones o equipo o participacin de cualquier manera, el aqu firmante reconoce, estar de acuerdo de que EL AQU FIRMANTE LIBERA, RENUNCIA, EL CUMPLIMIENTO Y PACTOS A NO DEMANDAR AL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DEO FONTANA (mas adelante es referido como a liberadores) de toda responsabilidad al firmante o a sus hijos por cualquier prdida o dao, y por cualquier reclamo o demanda en cuanto a una lesin a la persona o propiedad o resultando en la muerte del firmante, en cuanto causado por negligencia de los liberadores o de cualquier propiedad o resultando en la muerte del firmante, en cuanto causado por negligencia de los liberadores o de cualquier manera, mientras el firmante est dentro de, arriba de, o sobre las instalaciones o establecimiento al respecto. EL AQU FIRMATNE EST DE ACUERDO DE INDEMNIZAR Y GUARDAR Y MANTENER INOFENSIVOS a los liberadores y cualquiera de ellos de cualquier perdida, responsabilidad, dao o costo que ellos hayan incurrido debido a la presencia del firmante en, dentro o sobre las instalaciones del Distrito Escolar Unificado de Fontana o de cualquier manera observando o utilizando cualquier de las instalaciones o equipo del distrito escolar o de sus vendedores o agentes de cualquier manera causados por la negligencia de los liberadores o de cualquier otra forma. EL AQU FIRMANTE ASUME COMPLETA REPONSABILIDAD POR Y CON RIESGO DE LESIN DE LESIN FSICA, MUERTE O DAO DE PROPIEDAD debido a la negligencia de los liberadores o de otra manera mientras estn en, dentro de o sobre las instalaciones del distrito escolar de sus vendedores o agentes y/o mientras utilizan cualquiera de las instalaciones o equipo aqu. EL FIRMANTE adems expresa estar de acuerdo con lo anterior de que en este caso el ACUERDO DE LIBERACIN, RENUNCIA E INDEMNIZACIN es con la intencin de ser extenso y concreto como sea permitido por la ley del Estado de California y que si cualquier porcin del mismo resulte no valido, sea acordado de que el balance deber ser, no obstante, continua en fuerza total legal y en efecto. EL AQUI FIRMANTE HA LEIDO Y VOLUNTARIAMENTE FIRMA EL ACUERDO DE LIBERACION Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD Y DE INDEMNIZACIN, y adems est de acuerdo de que no se hayan hecho representaciones orales, declaraciones o alicientes aparte del acuerdo presente escrito. Todas las personas participando en este paseo escolar o evento debern ser consideradas haber renunciado a todos los reclamos contra el Distrito o el Estado de California por lesiones, accidentes, enfermedades o muerte ocurridas durante o por razn del paseo escolar o evento. (Ed Code 35330) dicha renuncia deber extenderse a incluir a los oficiales del Distrito Escolar, empleados y agentes. En caso de cualquier enfermedad o lesin, por este medio doy permiso para cualquier rayo-X, exanimacin, anestesia diagnostico quirrgico o dental o medico o tratamiento y cuidado hospitalario de un medico certificado y/o cirujano como se requiera necesario por el mdico certificado para mi seguridad y bienestar de mi hijo. Estoy de acuerdo de que los gastos que resulten sern mi responsabilidad como padre(s), /tutor(es) legal (es), o participantes. (Si en caso de que sea posible, se tratara de hacer contacto con el padre/tutor legal antes de un procedimiento medico o accin que se est llevando a cabo, al menos de que un medico certificado determine que la accin medica deber ser tomada sin el contacto con los padres. ______________________________________________________________________________________________ Firma del Padre/Tutor Legal Domicilio __________________________________________________________________________________________ Ciudad No. de telfono de casa Fecha ______________________________________ Nmero del telfono del padre_________________________ Firma del estudiante (si es mayor de 18 aos) Nmero del telfono de la madre ________________________ _______________________________________________________________________________________________ Seguro Medico de los padres Numero de Pliza EN CASO DE EMERGENCIA Y SIN PODER COMUNICARSE CON LAS PERSONAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE, POR FAVOR COMUNIQUESE CON: _____________________________________________________________________________________________ Nombre Domicilio Telfono AVISO ESPECIAL A LOS PADRES: (1) Todas las medicinas deben estar registradas en este formulario; (2) todas las medicinas, excepto, aquellas que tienen que permanecer con el estudiante para uso de emergencia, debern mantenerse y debern distribuirse por el personal, (3) marque aqu si hay cualquier necesidad especial del que el personal debe de estar consciente de y cualquier medicina requerida en el paseo escolar; si el estudiante necesita tomar cualquier medicina, por favor nmbrelas aqu ____________________________ Si su hijo o hija necesita alguna adaptacin razonable, por favor adjunte la descripcin de la adaptacin necesaria para su hijo. AVISO: EL DISTRITO ESCOLAR NO TIENE SEGURO CONTRA ACCIDENTES PARA LOS ESTUDIANTES.     ELS: MBB $%89PRZtuvxyz  2 R ^ _ ` t v ШЍ~laXh$>*CJaJh=%h=%CJaJ"hMh(5>*CJaJmH sH h=%h3CJaJmH sH h=%CJaJmH sH h=%hCJaJmH sH h3CJaJmH sH h=%5CJaJmH sH h=%hx}CJaJmH sH h=%h=%CJaJmH sH h=%hx}5CJaJmH sH h=%h=%5CJaJmH sH !%9uv` " # fvW$a$gdfO$a$gdx}$a$gdqIh ;͋sdTLA66hH5>*CJaJhS1h3CJaJhCJaJhMhx}5CJaJmH sH h 5>*CJaJmH sH h3CJaJmH sH hCJaJmH sH h=%CJaJmH sH h(CJaJmH sH h|ZZ5>*CJaJmH sH hMCJaJmH sH h=%h3CJaJmH sH h=%h=%CJaJmH sH h=%hx}CJaJhE5>*CJaJhMh$5>*CJaJ 9 O ! 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